Ceramah Chaula L Sukasah: Hypospadias (2)

Tatalaksana^1,2,3

Tatalaksana pasien dengan hipospadia adalah operasi. Operasi pada hipospadia ini ditujukan untuk memperbaiki baik fungsi maupun kosmetik. Operasi sebaiknya dilakukan pada umur 1,5-2 tahun karena pada usia ini belum ada pengaruh psikologis pada pasien dibandingkan pada usia sekolah. Selain pertimbangan masalah psikologis, pada usia ini perubahan ukuran penis saat ereksi tidak terlalu besar dibandingkan anak yang lebih besar. Perubahan ukuran penis yang terlalu besar dapat memperbesar kemungkinan terjadinya fistula karena terjadi regangan pada jahitan urethroplasty.

Pada milenium pertama, Heliodorus dan Antilius merupakan ahli bedah yang pertama kali memperkenalkan metode operasi pada pasien hipospadia. Mereka melakukan amputasi pada penis yang letaknya distal dari meatus uretra. Hingga saat ini telah dikenal lebih dari 300 metode operasi yang disebutkan dalam berbagai literatur kedokteran. Metode operasi tersebut diantaranya metode Thiersh-Duplay yang dimodifikasi oleh Byars, metode Nesbit, metode Young dan metode Cecil-Thiersh. Pada operasi hipospadia dikenal juga operasi 1 tahap (onestage) dan beberapa tahap (multistage). Sub Bagian Bedah Plastik FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo menggunakan operasi 2 tahap. Pada operasi tahap pertama dilakukan pembebasan korde (chorde release) sekaligus membuat saluran uretra ke arah distal (tunneling) dengan menembus glans penis. Selanjutnya setelah paling sedikit 6 bulan kemudian dilakukan operasi tahap kedua yaitu urethroplasty. Sebelum dilakukan operasi tahap kedua harus dilakukan penilaian terhadap tunnel yang dibuat pada tahap pertama.  Hal-hal yang dinilai adalah lubang yang adekuat, tidak terlalu sempit. Tunnel yang terlalu sempit akan menghasilkan uretra yang semakin menyempit dibagian distal. Tekanan yang tinggi di uretra proksimal pada luka operasi yang baru akan menyebabkan urin bocor dari jahitan uretra (lokus minoris).

Keuntungan metode operasi 2 tahap ini adalah waktu perkali operasi tidak terlalu lama sehingga operator lebih teliti dibandingkan operasi 1 tahap. Selain itu, dengan operasi 2 tahap dapat dipastikan dahulu keadaan bagian distal setelah operasi tahap pertama. Jika bagian distal tidak menyempit, lalu dilakukan penutupan bagian proksimal (urethroplasty) sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya fistula. Namun meskipun sudah dilakukan operasi 2 tahap, kemungkinan terjadinya fistula masih ada karena adanya faktor ereksi.

Perawatan pasca operasi¹

Setelah operasi, luka operasi dibalut dengan pembalut elastik sehingga memberikan tekanan pada daerah sekitar operasi. Hal ini bertujuan untuk mengontrol edema dan mencegah pendarahan postoperatif. Namun balutan harus segera dilepaskan jika ternyata timbul memar yang hebat di sekitar daerah operasi dan hematom harus segera dikeluarkan karena akan menambah tekanan. Tekanan tambahan akibat hematom ini bisa menyebabkan nekrosis pada jaringan.

Spasme kandung kemih yang mungkin timbul akibat iritasi ujung kateter pada daerah trigonum dapat menyebabkan rasa nyeri. Spasme kandung kemih dapat dicegah dengan cara pemasangan kateter sebagai berikut: awalnya kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih sampai urin mengalir, lalu kemudian kateter ditarik sampai urin berhenti mengalir. Kemudian kateter dimasukkan kembali sampai sedalam 2 cm. Cara pemasangan kateter seperti ini akan membuat hanya ujung kateter saja yang berada dalam kandung kemih sehingga mencegah iritasi pada daerah trigonum. Namun jika spasme kandung kemih tetap timbul, pasien dapat diberikan tingtura belladonna, opium supositoria, narkotika, atau transqulizer.  Pencabutan kateter lebih awal sebaiknya segera dilakukan jika masalah ini timbul.

Ereksi post-operatif merupakan masalah pada pasien yang lebih besar. Hal ini dapat mengakibatkan tarikan garis sutura dan pendarahan. Ereksi nokturnal dapat muncul tanpa kontrol dari pasien. Namun stimulasi erotis harus dihindari pasien. Jika tiba-tiba ereksi terasa akan muncul, pasien sebaiknya segera menghirup amil nitrat untuk mencegah ereksi. Belum ada pengobatan sistemik yang dapat mencegah ereksi nokturnal, namun pemberian sedasi dapat membantu.

Pemberian antibiotik profilaksis tidak rutin diberikan. Namun antibiotik dapat diberikan saat pemasangan kateter. Jika pada pemeriksaan urin ditemukan proses infeksi sebaiknya pasien segera diberikan terapi antibiotik yang spesifik.

Penilaian pasca operasi⁴

Evaluasi untuk menilai keberhasilan operasi hipospadia diantaranya: letak neomeatus, ada/tidaknya fistula, stenosis uretra, pancaran urin dan bentuk estetis penis. Operasi hipospadia dikatakan berhasil dengan baik jika ditemukan hal-hal berikut ini: penderita berkemih di ujung glans (meatus uretra); tidak terdapat fistula ataupun stenosis pancaran urin lurus, tidak kecil, tidak bercabang; glans tidak terpuntir; bentuk estetis penis baik.

Komplikasi^1,3

1. 1. Komplikasi awal

Komplikasi yang terjadi beberapa saat setelah operasi adalah edema lokal, pendarahan, dan infeksi. Edema lokal yang terjadi tidak merupakan masalah yang penting dan akan hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari. Pendarahan yang timbul pasca operasi dapat dikontrol membalut luka dengan tekanan. Sangat jarang dilakukan eksplorasi ulang pada kasus pendarahan yang bertujuan untuk evakuasi hematom dan mencari sumber pendarahan. Infeksi sangat jarang menjadi komplikasi operasi hipospadia pada masa sekarang ini. Hal ini karena persiapan operasi terutama sterilitas yang baik disertai penggunaan antibiotik perioperatif.

1. 2. Komplikasi lanjut

Komplikasi lanjut yang dapat terjadi akibat operasi hipospadia adalah fistula, divertikulum, striktur uretra, stenosis meatus dan penis terpuntir.  Angka kejadian komplikasi relatif hampir sama pada operasi yang satu tahap (one stage) dan operasi beberapa tahap (multistage).

Diantara komplikasi lanjut yang telah disebutkan, komplikasi yang paling sering terjadi adalah fistula. Penyebab paling umum terjadinya fistula adalah nekrosis flap akibat terkumpulnya darah di bawah flap. Fistula sebaiknya dibiarkan sembuh dengan spontan diikuti operasi perbaikan 6 bulan kemudian. Jika timbul fistula, kateter dapat digunakan untuk menyalurkan urin selama 2 minggu dengan harapan ujung-ujung fistula dapat melekat kembali. Namun penggunaan kateter untuk menyalurkan urin tidak berguna jika sudah lebih dari 2 minggu.  Fistula juga dapat terjadi ketika pasien mengalami ereksi. Ereksi yang terjadi menyebabkan terjadinya sayatan oleh benang jahitan sehingga menjadi fistula.

DAFTAR PUSTAKA

Horton CE, Devine CJ. Hypospadias. In: Recostructive Plastic Surgery. Vol 7. W. B. Saunders Company. 1977.p3845-61

Sukasah CL, Prasetyono TOH. Teknik Tunnelling untuk Membentuk Meatus Apikal pada Hipospadia. J. I. Bedah Indonesia. Vol XXIX No.3 2001. h1-8

Gatti JM, Kirsh AJ. Hypospadias. Available from: URL: HYPERLINK: http://www.emedicine.com/ped/topic1136.htm

Kata sulit

Amputasi = pemotongan ; divertikulum = penggelembungan urethra yang baru; edema = sembab; fistula = adanya kebocoran dari urethra yang dibuat; hematom = penumpukan darah; lokus minoris = daerah rentan bocor; nekrosis flap = kematian lapisan penutup ; Neomeatus = lubang pipis baru; Spasme = tegang; stenosis meatus = penyempitan lubang pipis; stenosis uretra = penyempitan uretra, ; striktur uretra = penyempitan uretra; urethroplasty = pembuatan urethra.