Apakah dokter selalu curiga akan keganasan pada suatu benjolan payudara?
Betul.
Bagi dokter berlaku satu aturan yaitu setiap tumor payudara harus dianggap ganas sampai dapat dibuktikan sebaliknya.
Kenapa?
Ada dua alasan.
Pertama, di dunia, kanker payudara (KPD) menempati peringkat kedua kanker yang terbanyak dan kelima sebagai penyebab kematian akibat kanker. (WHO 2006. fact sheet 297: Cancer). Sedangkan di Indonesia, Depkes RI menyatakan bahwa KPD menempati peringkat pertama yang terbanyak menyalib kanker leher rahim
Kedua, kanker hanya memberikan satu kesempatan untuk sembuh yaitu bila ditemukan dalam stadium dini dan ditangani dengan benar.
Bagaimanakah alur pikir dokter dalam memutuskan adanya keganasan?
Tidak mudah.
Keputusan itu diambil sesudah melalui suatu protokol.
Protokol Diagnostik
Pertama, tumor itu dipilah dulu menjadi curiga jinak atau ganas.
Kedua, kelompok curiga ganas dipilah dalam dua stadium klinik yaitu dini dan lanjut.
Ketiga, kecurigaan dipastikan dengan pemeriksaan jaringan oleh dokter spesialis Patologi.
Pertama, non-neoplasma, curiga jinak atau ganas?
Memilah dilakukan dengan pengimpulan data yang diperoleh dari anamnesa atau pengambilan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.
Pada anamnesa ditanyakan: 1. Umur. Bertambah lanjut umur bertambah pula kemungkinan KPD.
2. Waktu pertama kali diketahui adanya tumor. Bila diketahui dalam bilangan minggu kemungkinan besar kelainan non-neoplasma seperti infeksi. Waktu yang diperlukan satu sel kanker payudara membelah menjadi dua ialah tiga bulan. Waktu ini disebut doubling time. Tumor sebesar 1 cm dari KPD terdiri dari 1 triliun sel. Maka dibutuhkan waktu tahunan untuk menjadi tumor sebesar 1 cm.
3. Siapa yang menemukan? Bila ditemukan dalam periksa payudara sendiri (sarari) atau periksa payudara sendiri selagi mandi (sararidi), kalaupun itu KPD berarti dini. Ia juga dini bila ditemukan dalam pemeriksaan mamografi. Ia mungkin lanjut bila yang menemukannya sang suami.
4. Sakitkah? Sakit jarang ditemukan pada KPD. Bila sakit sesuai dengan siklus menstruasi mungkin suatu non-neoplasma.
5. Cairan dari puting susu? Biasanya normal, kecuali bila cairan itu darah dan di dekatnya ada tumor.
6. Riwayat menstruasi? Mens yang mula pertama (menarche) di usia kurang dari 11 tahun mempunyai faktor resiko 3. Artinya kemungkinan untuk menderita KPD pada menarche dini adalah tiga kali lipat dibandingkan dengan yang bukan. Menopuse terlambat di usia lebih dari 54 tahun memiliki faktor resiko 2.
7. Riwayat berketurunan? Wanita yang baru mempunyai anak di usia 40 tahun mempunyai faktor resiko 3.
8. Faktor resiko selanjutnya terbaca pada tabel 1.
Faktor resiko
Pada pemeriksaan fisik diperika: payudara, tumor, ketiak dan supraklavikula.
Payudara:
Bagaimanakah kulitnya? Mulus atau tidak? Bila tidak mungkin KPD sudah menjalar ke kulit. Dalam hal ini kulit payudara terlihat sembab (edema), cekuk (dimpling), tidak rata seperti kulit jeruk (peau d’orange) dan borok (ulkus). Bila terlihat eksim harus dibedakan pula antara penyakit Paget dan kanker kulit. Bila terlihat tanda-tanda infeksi lokal seperti kemerahan, sakit, bengkak maka kemungkinannya adalah infeksi payudara. Bila tanda-tanda infeksi menyeluruh mungkin kita berhadapan dengan inflammatory breast cancer yaitu KPD yang menghambat saluran limfe kulit payudara.
Tumor:
Tumor payudara dipetakan dalam bentuk jumlah, lokasi, ukuran, konsistensi dan fiksasi. Bila lebih dari satu mungkin bukan KPD seperti halnya bila terdapat di kedua payudara. Besarnya diukur karena menentukan stadium. Tumor juga diraba untuk menentukan batas, konsistensi dan fiksasi (perlengketan). Batas yang tegas mungkin neoplasma sebaliknya tidak tegas non-neoplasma. Konsistensi yang keras mungkin KPD seperti halnya dengan fiksasi.
Puting susu
Bila puting susu tertarik kedalam (inversi), mungkin KPD. Bila cairan (nipple discharge) spontan, mungkin non-neoplasma. Bila tidak, mungkin KPD jenis intraduktal, apalagi bila darah.
axilla dan supraclavicula
Axilla: KGB axilla adalah sentinel node untuk payudara. Bila ia teraba ada kemungkinan KPD sudah menyebar ke ketiak.
Supraklavikula bukan sentinel node payudara. Bila teraba mungkin KPD sudah lanjut.
Laboratorium rutin dilakukan untuk melihat keadaan umum dan tanda-tanda infeksi. Yang diperiksa adalah hemoglobin, hitung lekosit, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan
Hemoglobin dibawah 10 menandai keadaan umum jelek; hitung lekosit yang tinggi, tanda-tanda infeksi; hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan dilakukan sekalian untuk mempersiapkan operasi. Memang tidak perlu tetapi sayang kalau menusuk harus dua kali dan selisih harganya tidak banyak.
Radiologi yang biasa dilakukan pada pemeriksaan pendahuluan adalah foto thorax, USG kedua payudara, mamografi. Foto thorax penting untuk melihat tanda-tanda Tuberkulosa yang juga sering ditemui di payudara. USG dilakukan atas indikasi yaitu adanya tanda-tanda kista (cairan yang tertumpuk dalam suatu selaput) dan tumor payudara lebih dari dua. Mamografi dilakukan atas indikasi usia diatas 40 tahun dan tumor tidak jelas teraba. Usia diatas 40 tahun penting karena di saat itu payudara sudah berlemak hingga tumor mudah dilihat.
Dari hasil pemeriksaan itu maka dapat tumor dapat dipilah menjadi tiga yaitu kelainan non-neoplasma, curiga jinak dan curiga ganas.
Diagnosa non neoplasma harus pasti karena biopsi tidak dilakukan hingga kepastian ini sulit diambil.
Diagnosa curiga jinak diperoleh bila: 1. pada mamografi tiidak ditemukan mikrokalsifikasi; 2. faktor resiko tidak ada; 3. tumor mobil dan berbatas tegas atau 4. tumor yang tidak mobil tapi berbatas tidak tegas; 5. dari USG ditemukan kista; 6 KGB tidak teraba.
Diagnosa curiga ganas diperoleh bila: 1. pada mamografi ditemukan mikrokalsifikasi; 2. faktor resiko ada terutama umur; 3. tumor keras dan berbatas tegas; 4. edema kulit; 5. peau d’orange, 6. dimpling, 7. cekuk; 8. ulkus (borok); 9. puting susu tertarik kedalam (inversi); 10. cairan darah keluar dari putting susu (nipple discharge), 11. pembesaran kgb axilla; 12. pembesaran kgb supraklavikula; 13. USG, tumor padat berbatas tegas
Kedua: Dini atau lanjut?
Dini atau lanjut dilakukan dengan pemeriksaan lanjutan selain untuk menentukan keadaan umum yang diperlukan untuk memperkirakan tindakan selanjutnya juga metastasis.
Dari laboratorium yang diperiksa adalah: faal ginjal: ureum dan kreatinin; faal hati, serum GOT (Glutamyl oxaloacetic transaminase), serum GPT (Glutamyl pyruvic transaminase) dan albumin; gula darah sewaktu; absolute neutrophyl count (ANC); CEA (carcino embryonic antigen).
Faal hati dan ginjal penting secara umum penting untuk menentukan keadaan umum dan dosis obat. Faal hati secara khusus dapat memperkirakan adanya metastasis hati. Gula darah penting dalam menentukan waktu operasi. ANC adalah ukuran status imun. CEA adalah tumor marker untuk menentukan perjalanan kanker.
Radiologi: USG hati, bone survey untuk mencari tanda-tanda metastasis di tulang dan hati.
Dengan pemeriksaan ini luasnya kanker dapat ditentukan dengan menggunakan sistem T (tumor) N (node) Metastasis seperti tabel 2
| T0 | tumor tidak teraba | |
| T1 | tumor < 2 cm | |
| a | tidak terdapat perlengketan pada otot | |
| b | terdapat perlengketan pada otot | |
| T2 | tumor > 2 cm tapi < 5 cm | |
| a | tidak terdapat perlengketan pada otot | |
| b | terdapat perlengketan pada otot | |
| T3 | tumor > 5 cm | |
| a | tidak terdapat perlengketan pada otot | |
| b | terdapat perlengketan pada otot | |
| T4 | setiap ukuran yang sudah menembus kulit mis. borok | |
| a | perlengketan ke dinding dada | |
| b | terdapat borok dan nodul lainnya | |
| c | keduanya a dan b | |
| N0 | kgb ketiak sisi yang sama tidak teraba | |
| N1 | kgb ketiak sisi yang sama teraba tapi tidak lengket ke jaringan sekitar | |
| a | tidak mengandung metastasis | |
| b | mengandung metastasis | |
| N2 | kgb ketiak sisi yang sama teraba dan lengket ke jaringan sekitar | |
| N3 | teraba kgb di leher | |
| M0 | tidak ada metastasis | |
| M1 | Metastasis ditemukan |
Dari Spilessi et al.: UICC, TNM Atlas, Springer, Berlin, 1982
Dari TNM, KPD dibagi atas dua stadium klinik yaitu: dini dan lanjut
| St | T | N | M | |
| Dini | I | 1a, 1b | 0, 1a | 0 |
| II | 0, 1a, 1b | 1b | 0 | |
| 2a, 2b | 0, 1a, 1b | 0 | ||
| Lanjut | IIIA | 3 | 0, 1a, 2 | 0 |
| 1, 2 | 2 | 0 | ||
| IIIB | 4 | Any | 0 | |
| any | 3 | 0 | ||
| IV | any | any | 1 |
Mengenai ini ada yang membagi atas stadium I, II, IIIA, IIIB dan IV
Konfirmasi
Konfirmasi dilakukan dengan biopsi (pengambilan sampel) dengan operasi. Biopsi dapat dilakukan dengan aspirasi, insisi dan eksisi.
Aspirasi adalah mengambil sampel langsung dari tumor dengan jarum suntik tanpa anestesi. Saya pribadi tidak menyenangi cara ini.
Insisi adalah mengambil sampel dengan melukai tumor
Insisi dilakukan pada KPD lanjut dengan anestesi lokal atau umum. Pemeriksaan dilakukan dengan cara parafin untuk menentukan morfologi (jenis) kanker dan immunohistochemistry untuk menghitung estrogen reseptor dan progesteron reseptor
Eksisi adalah mengambil tumor dengan satu lapisan di sekelilingnya.
Eksisi dilakukan pada KPD dini dan curiga jinak dengan anestesi umum atau lokal. Seperti insisi, pemeriksaan dilakukan dengan cara parafin untuk menentukan morfologi (jenis) kanker dan immunohistochemistry untuk menghitung estrogen reseptor dan progesteron reseptor. Hasilnya didapat sesudah 5 hari.
Pemeriksaan jaringan pada KPD dini dapat dilakukan dengan frozen section yang hasilnya didapat lebih kurang 1 jam. ditunggu.
Dengan ini selesailah protokol diagnosa KPD dengan luaran: tumor jinak, KPD dini dan KPD lanjut.
Menyusul manajemen KPD dini.
Assalamualaikum
Wah dokter Bahar, kalau begitu kesannya seperti dokter ahli kanker itu “paranoid” ya dok, kalau memang segala macam benjolan di payudara itu selalu dicurigai ganas pada awalnya.
Sepertinya pekerjaan dokter Bahar cukup berat, selain harus bisa mendiagnosis dengan tepat, juga harus dapat memberikan kontribusi mental agar pasien tetap dapat berpikiran positif.
Dokter Bahar, selamat bekerja ya dok. Semoga Allah selalu menunjukan dokter jalan yang benar sehingga dokter tidak menemui kesulitan yang bermakna.. Amin
Sebenarnya bukan paranoid Mas tapi waspada akan kecolongan. Sekalian jaga-jaga atas tuntutan compensatory damage untuk nyeri dan derita akibat delay mendiagnosa kanker payudara. Hal ini sudah menjadi acuan untuk asuransi bagi dokter di tahun 1996. (Harris,J.R. et al: Diseases of the Breast, Lippincott, NY, 1996 p 130).
Oh ya, terima kasih atas doanya dan sebaliknya juga dmikian hendaknya. Amin. Dan juga tidak lupa terima kasih atas kunjungan dan komentarnya. .
Assalamualaikum Dokter Bahar,
Saya sendiri lebih senang membahas masalah kanker itu dari segi non medis, karena keadaan lingkungan, adat, dan budaya kita di Indonesia yang mempengaruhi berbagai faktor yang dapat mendukung segala tindakan yang akan dilakukan para dokter.
Menurut dokter apakah mudah mengatakan misalnya “Anda terdiagnosis kanker payudara stadium …, dan kemungkinan hidup Anda akan … lama lagi” pada pasien di Indonesia? Jujur saya sendiri lama hidup di Amerika, dimana mereka menganggap bahwa kehidupan, kesakitan, dan kematian adalah hal yang biasa, sehingga rata-rata mereka tidak akan terkejut kalau seandainya dokter mengatakan seperti hal diatas.
Payudara adalah salah satu organ yang dimana dianggap sebagai kosmetik wanita, apabila dokter akan melakukan tindakan bedah pengangkatan payudara atau mastektomi baik yang sifatnya sederhana ataupun radikal, menurut dokter bagaimanakah menjelaskan dengan baik kepada pasien maupun keluarganya untuk prosedur operasi, dan follow up sesudahnya?
Terima kasih atas jawaban dokter, dan mohon maaf bila pertanyaannya terlalu banyak
Wassalamualaikum
Makasih Mas atas kunjungan dan pertanyaannya yang tidak terlalu banyak tetapi mengena. Tocuhe.
Memang mengatakan bahwa payudara Anda terkena kanker dan saya harus mengangkatnya tidak semudah menuliskannya. Sebelum mengatakannya perlu dikenal dulu reaksi psikologi yang pasti terjadi dan berbeda bagi setiap golongan sociocultural. Menganlnya akan menumbuhkan kepercayaan di setiap konsultasi pra diagnosa. Hal itu akan terbantu oleh pasien-pasien lain di kamar tunggu. Maka, singkat kata memberitahukannya secara bijak membutuhkan persiapan dan waktu yang tepat.
Sepanjang yang saya ketahui, kanker – dalam hal ini kanker payudara, adalah penyakit yang secara universal disepakati sebagai salahsatu “penyakit mematikan”, terlepas di lingkungan budaya manapun sang kanker ini muncul.
Jika seorang dokter mendapati pasiennya mengidap penyakit ini, terutama bila tindakan medis {sesuai acuan jaminan keselamatan pasien tahun 1996. (Harris,J.R. et al: Diseases of the Breast, Lippincott, NY, 1996 p 130) dipandang perlu untuk segera dilaksanakan}, saya kira mendahulukan “basa-basi” budaya semisal budaya bangsa kita untuk menyampaikan “kenyataan” itu kepada pasien dan keluarganya malah dapat berakibat kontra-produktif, bahkan fatal!
Menurut hemat saya yang terpenting adalah bagaimana membangun komunikasi yang efektif antara dokter dan sang pasien, termasuk keluarganya. Saya percaya para dokter di area ini tentunya sangat menguasai semua pengetahuan yang dibutuhkan untuk itu, namun bagaimana dengan pasien, atau keluarganya? Ini menjadi pertanyaan penting terutama di dalam lingkungan masyarakat dan “budaya” kita tadi.
Karenanya para pasien (atau calon pasien) sangat dianjurkan untuk menjadi cerdas secara emosi maupun intelijensi mengenai penyakitnya sendiri sehingga pada gilirannya nanti mampu bekerjasama dengan dokter dan tim medis yang merawatnya secara optimal. (Baca juga komentar dokter Sri Ariantini tentang hal ini di situs BundaGaulDotCom).
Situs Suara Dokter ini sendiri pada hakikatnya jelas-jelas mengajak publik, khususnya para pasien ke arah itu. Demikian juga situs-situs lain yang secara khusus fokus pada masalah-masalah kanker seperti di antaranya Blog Mimi. yang coba saya asuh dengan bantuan dr. Bahar Azwar SpB. K. Onk.
Tujuan utama situs-situs tadi – termasuk tentunya Suara Dokter ini – justru lebih kepada penyebaran informasi untuk upaya-upaya prefentif daripada “tindakan medis” seperti tersebut di atas. Namun apabila di antara pembacanya ternyata ada yang harus menjalani prosedur medis yang diperlukan, paling tidak sang pasien sudah lebih siap untuk bekerjasama secara optimal dengan dokter dan tim medis yang akan merawatnya. ….
Makasih atas kunjungan dan masukan Mimi.
Pada saat terjadi hubungan pasien dan dokter terjadilah benturan atau konflik kepentingan. Kepentingan pasien hanya satu yaitu sembuh. Kepentingan dokter upaya pengobatan.
Tidak ada cara lain untuk menyamakan persepsi kecuali dengan komunikasi. Seperti pisau bernata dua, ia akan tajam bila pasien mempunyai pendidikan yang setara dan dokter ikhlas mendengar dan menanggapi keluhan pasien.
Persoalan Indonesia adalah persoalan budaya dan pendidikan. Dalam hal ini penting sekali kelapangan hati dokter untuk menyampaikan informasinya secara awam, sehingga bisa dimengerti dan diterima oleh pasien dan keluarganya. Untuk mengawamkan itu bahasa atau masukan dari pasien tidak kalah pentingnya dalam meluaskan wawasan dokter.
.Internet merupakan fasilitas yang tidak ternilai saat ini karena anak SMP pun rajin membukanya walaupun sebatas situs gaul. Membuat mereka mau membuka situs seperti MBC, RumahKanker ataupun blog lainnya adalah tugas utama kita. Nah tambah PR lagi deh. Salam manis untuk Mimi dan Abang.
Kalau membaca tulisan Dokter itu, kesannya pertumbuhan kanker payudara lambat sekali (santai aja…). Padahal kalau sudah sebesar 1 cm, hanya butuh 3 bulan untuk menjadi 2 cm, 6 bulan untuk menjadi 4 cm, dan 1 tahun untuk menjadi 16 cm. Bener nggak nih matematikanya, Dok?
Mbak maaf kalau kurang jelas menulis. Maldud doubling time 3 bulan itu adalah dari 1 sel menjadi 2 sel. Makasih Mbak atas kunjungan dan masukannya.
Saya ibu yang sedang menyusui bayi 10 bulan.Beberapa hari ini saya rasakan rasa sakit di salah satu payudara saya,pd saya juga bengkak,ada benjolan dan demam. Saya belum memeriksakannya ke dr. Menurut saran Dokter saya harus memeriksakan ke dr mana agar pengobatannya lebih efektif….. Terima kasih dokter…..
Mbak Riri, makasih atas kunjungan dan pertanyaannya. Menurut saya kemungkinan sekali ibu menderita abses atau bisul payudara. Saya sarankan mbak berobat ke dokter ahli bedah tumor/ onkologi.
saya penderita kanker payudara 3thn yg lalu suda diopersi,skarg muncul lagi diketiak dan sudah luka,bagai mana cara mengobatinya?
Mbak Evi makasih atas kunjunagn dan pertanyaannya. Bila pengobatan untuk KPD Mbak sudah lengkap dan tumbuh lagi, ia disebut residif atau kambuh jkembali. Bila pengobatan tidak lengkap maka itu adalah perjalanan penyakitnya. Maksud lengkap pengobatan itu tergantung atas stadium KPD. Bila stadium 1 maka operasi sudah cukup. Bila stad 2 tentu perlu kemoterapi dst.Pengobatannya tergantung pada stadium awal Mbak tapi biasanya diperlukan kemoterapi.